Infecção por HPV e Alterações do Papanicolau

O vírus HPV é o principal responsável pelo surgimento de câncer de colo uterino e de suas alterações precursoras. É um vírus de DNA, sexualmente transmissível, e assintomático na maioria dos casos.

O exame de Papanicolau é o exame de rastreamento do câncer de colo uterino e mulheres sexualmente ativas entre 25 e 65 anos devem realizar o exame periodicamente. Este exame detecta precocemente alterações cervicais induzidas pelo HPV, permitindo o diagnóstico numa fase pré-invasiva.

(Colo Normal – Estrutura da Ectocervix CT: Tecido conectivo BM: Membrana Basal L1: Células basais L2: Células parabasais L3: Células intermediárias L4: Células superficiais L5: Células de Discamação)

Esta avaliação deve ser realizada anualmente (os primeiros 3 exames) e, a seguir, pelo menos uma vez a cada 3 anos. A consulta ginecológica deve ser realizada, no mínimo, uma vez ao ano.

A depender da idade de início da vida sexual e do tipo de comportamento sexual a estratégia de rastreamento pode variar: começar com idade mais precoce, intervalo aumentado de coleta, etc.

As alterações do Papanicolau são indicativas de alterações no colo uterino que podem evoluir para um câncer cervical, caso não sejam tratadas. Podem ser de maior ou maior gravidade, e têm tratamento e acompanhamento específicos para evitar a progressão da doença.

Mas quais são as alterações do Papanicolau? Confira!

ASCUS / ASC-H

ASCUS significa a presença de Células Escamosas Atípicas de significado indeterminado. Sendo a alteração mais comum do Papanicolau. Na grande maioria dos casos este achado é benigno e desaparece sozinho.

(Células escamosas ectocervicais normais intermediárias e superficiais predominantemente basofílicas com poucas eosinofilicas)

Essa alteração pode ser encontrada em casos de infecções, atrofia vaginal durante a menopausa e inflamações. Na presença desses fatores deve ser realizado o tratamento do mesmo (ex.: estrogênio tópico para atrofia, tratamento do corrimento) e depois repetir o exame para verificar se a alteração foi resolvida.

(Atrofia menopausal com ampla camada de células basais e parabasais e alguns núcleos isolados)

(ASC-US A e B – Células intermediárias com núcleo aumentado e cromatina levemente mais densa em B – Aumento de 20x)

O intervalo de tempo para a repetição do exame depende da idade da mulher. Caso a alteração persista, deve-se encaminhar para a realização de colposcopia.

A colposcopia é um exame adicional, no qual o colo do útero é visualizado sob lente de aumento e com uso de corantes específicos. Caso haja alterações no colo uterino visíveis durante este exame, um pequeno fragmento deverá ser retirado para estudo anátomo-patológico (biópsia). 

Para saber mais sobre colposcopia, clique aqui .

ASC-H significa a presença de Células Escamosas Atípicas em que não se pode excluir a presença de lesão de alto grau. Estudos revelam frequência de lesão de alto grau entre 12,2% e 68% e de câncer em torno de 1,3% a 3% nas mulheres com citologia de ASC-H.

(ASC-H – Células escamosas intermediárias e parabasais, ou, histiócitos com núcleo regularmente aumentado e cromatina de aspecto normal)

Por este motivo, todas as mulheres que apresentarem este diagnóstico no resultado do Papanicolau devem ser encaminhadas para realização de colposcopia, independente da idade.

LIEBG

LIEBG significa lesão intraepitelial de baixo grau. Essa é uma condição pré-maligna do colo uterino. Essa alteração se dá geralmente em casos de infecções por HPV, altamente prevalente e com potencial de regressão frequente, especialmente em mulheres com menos de 30 anos.

Estudos publicados previamente mostraram que cerca de 50% das LIEBG regridem sozinhas após 24 meses; mas, mais importante, apenas 0,2% das mulheres com esse diagnóstico citológico evoluem para o carcinoma invasor.

(LIEBG – Coilócito com núcleo hipercromático aumentado – Aumento de 20x)

Quando o diagnóstico do papanicolau revela esse tipo de alteração é indicado realizar o seguimento clínico. A repetição do exame com intervalos de até 6 meses é uma das estratégias mais aceitas. Mulheres com menos de 25 anos que tenham este resultado tem seguimento diferenciado, uma vez que esta população está sob menor risco de progressão para câncer e maior chance de regressão da lesão.

Caso a alteração persista no novo exame está indicada a realização de colposcopia.

AGC

AGC é sigla utilizada para denominar a presença de células glandulares atípicas do colo uterino. (O colo uterino tem dois tipos de células – as escamosas, que ficam na superfície externa, e as glandulares, que ficam na superfície interna do colo).

(Tipos de células glandulares endocervicais. AB : Secretórias C : Ciliadas D : Núcleos isolados de células glandulares endocervicais – Aumento de 20x)

Sob esta denominação podem estar diversos tipos de alterações, algumas mais graves, tais como: neoplasia intraepitelial escamosa, adenocarcinoma invasor do colo uterino, adenocarcinoma do endométrio e, mais raramente, neoplasia extrauterina, além de outras derivações mullerianas. Achados de benignidades, como hiperplasia microglandular, adenose vaginal, pólipos endometriais, endocervicais, quadros inflamatórios, endometriose, efeitos radiógenos, gestação, uso prolongado de progestágenos, artefatos da própria escovação, metaplasia tubária, uso do DIU e alterações reativas (após conização, cauterizações ou biópsias) também podem ser responsáveis por essas atipias celulares.

Para determinar o que causou tal alteração é importante levar o laudo para sua Ginecologista dar seguimento na investigação, pois está associada a NIC II/III ou câncer em 15% a 56% dos casos, especialmente em mulheres acima dos 40 anos.

(AGC – Raspado endocervical de células glandulares atípicas com núcleos aumentados e um padrão de cromatina regular – Nucleolos são visíveis ocasionalmente)

O próximo passo seria a realização de colposcopia, com atenção especial ao canal endocervical. Em mulheres acima de 35 anos ou mais jovens com sangramento uterino anormal/ descrição de células endometriais no exame, deve-se também proceder à investigação do endométrio, através da realização de ultrassonografia pélvica transvaginal e biópsia direcionada do endométrio se ultrassom anormal.

LIEAG

LIEAG significa lesão intraepitelial de alto grau. 70% a 75% das mulheres com laudo citopatológico de LIEAG apresentam confirmação histopatológica desse grau de doença e em 1% a 2%, de carcinoma invasor.

Por este motivo, sempre que uma mulher tiver este tipo de resultado, está indicado a realização de colposcopia e algum tipo de tratamento. A repetição do exame, com qualquer intervalo que seja, não está recomendada.

(LIEAG – Células parabasais com aumento nuclear. Bordas nucleares irregulares e cromatina grosseira)

Se os achados colposcópicos forem compatíveis com LIEAG, pode-se inclusive realizar o tratamento no mesmo momento, realizando uma retirada da parte mais superficial do colo uterino (exérese de zona de transformação). 

Caso não seja possível esta abordagem, ou a colposcopia não apresente alterações ou não seja satisfatória por qualquer motivo que seja, deve-se realizar a conização ou CAF, procedimento em que é retirada a parte mais superficial do colo, incluída parte do canal cervical, para biópsia ampliada.

Alterações do Papanicolau: Como Proceder?

As alterações do Papanicolau são alterações de rastreamento. Em resumo, a lgumas vão ser indicativas de repetição do exame com intervalo variável, outras de realização de colposcopia com biópsia, que nos trará o diagnóstico de certeza.

O resultado de biópsia contendo inflamação crônica de modo geral não requer tratamento. 

NIC I está relacionado a uma alteração de baixo grau, compreendendo uma modificação em até ⅓ da superfície das células do colo uterino, e pode ser somente acompanhado, pois tem alta taxa de regressão espontânea.

NIC II ou III estão relacionados com alterações de alto grau, compreendendo modificação em ⅔ ou em toda a espessura da superfície do colo uterino, respectivamente. Especialmente após os 30 anos, estas alterações têm menor taxa de regressão e maior taxa de progressão para doença mais grave, devendo ser sempre tratadas.

(Carcinoma microinvasor. Ninho de células escamosas maduras infiltrando o tecido conectivo 2mm em profundidade)

O tratamento pode indicar a destruição da lesão (cauterização elétrica, química, crioablação, laser) ou a remoção da lesão (exérese da zona de transformação, conização, cirurgia de alta frequência). Este último tem a vantagem de permitir o envio do material para estudo anátomo patológico, garantindo que a lesão foi completamente retirada e confirmando a presença/ ausência de lesão mais grave junto com a lesão inicial.

Leia este artigo para saber mais sobre conização ou CAF – Cirurgia de Alta Frequência.

Alterações do Papanicolau: Como Evitar?

Atualmente, a principal forma de prevenção contra o HPV e prevenção primária contra o câncer de colo uterino é a vacinação!

Estão disponíveis no Brasil duas vacinas: bivalente e quadrivalente. A primeira protege contra o HPV 16 e 18, principais subtipos relacionados ao câncer de colo uterino, a segunda protege contra os tipos 6,11, 16 e 18. Os tipos 6 e 11 são os HPV mais relacionados com o surgimento de verrugas genitais.

A vacina quadrivalente está disponível na rede pública para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos. Idealmente deve ser tomada antes do início da vida sexual, mas não há contraindicação ao uso após o seu início.

A: Imagem colposcópica de uma zona de transformação cervical normal.
B: Imagem colposcópica mostrando alterações na zona de transformação de baixo grau.
C: Corte histológico de uma junção escamocolunar normal (Aumento de 40x)

Na rede privada, de acordo com o registro na Anvisa, a vacina quadrivalente é aprovada para mulheres entre 9 a 45 anos e homens entre 9 e 26 anos, e a vacina bivalente para mulheres entre 10 e 25 anos.

Os estudos mostram que a vacina também oferece imunidade cruzada contra outros subtipos de HPV e pode ser utilizada, off-label , mesmo em mulheres que já tiveram o diagnóstico de infecção prévia por HPV, para ajudar a combater o vírus.

Fonte: McBride AA. Oncogenic human papillomaviruses. Philos Trans R Soc Lond, B, Biol Sci. 2017 Oct 19;372(1732).

Outras medidas para ajudar a se prevenir do HPV:

• Uso de camisinha;
• Evitar tabagismo;
• Atividade física frequente;
• Alimentação saudável;
• Limitar o número de parceiros sexuais;
• Não compartilhar objetos de uso sexual;
• Limitar o consumo de álcool;

Meu papanicolau veio alterado, e agora?

Conforme visto antes, a maior parte dos exames alterados constitui em alterações de menor gravidade e que muitas vezes podem regredir sozinhas. Não é porque o exame apresentou alteração que você tem ou vai ter câncer cervical.

Leve o resultado para sua Ginecologista, e juntas vocês irão programar os próximos passos! 

O que não pode é deixar de fazer o seguimento.