Quando uma mulher descobre que está grávida, muitos pensamentos rondam sua mente. Mas, com certeza, um dos principais é a hora do parto e tudo relacionado ao momento.

A principal dúvida que surge é: parto normal ou cesárea?

São muitas as informações disponíveis, principalmente na internet ( posts, relatos de partos, documentários ) e ao vivo e a cores: quase todo mundo tem uma história de parto pra contar, muitas vezes histórias não tão legais.

Meu intuito com este texto é te trazer algumas informações, para que tu possas analisar em conjunto com seu(sua) parceiro(a) e depois com sua Obstetra, para que juntos possam chegar à conclusão do que é melhor para você.

Nosso organismo está preparado para isso

O parto dito normal é tido como sinônimo de parto vaginal, quando o neném nasce através do nosso orifício natural – a vagina.

Sob esta denominação estão incluídos os partos espontâneos ou induzidos. E se diferencia do parto fórceps, ou parto instrumentalizado, porque no parto normal não há necessidade de usar instrumentos para ajudar a fazer o bebê vir ao mundo.

O corpo feminino é geneticamente programado para a gestação e o parto, embora ao longo do tempo, com mudanças alimentares, de postura, de intensidade de atividade física e estilo de vida, houve mudanças adaptativas em nossa estrutura óssea que podem dificultar este processo tão fisiológico.

Vantagens de um parto normal

As principais vantagens do parto normal dizem respeito à sua própria fisiologia:

• Menor risco de sangramento;
• Menor risco de infecção;
• Menor tempo de recuperação pós parto;
• Estabelecimento de vínculo afetivo com recém nascido em menor intervalo de tempo.

Para saber mais sobre vantagens e desvantagens, bem como contra indicações do parto vaginal, clique aqui .

O trabalho de parto

O parto vaginal é a etapa final do trabalho de parto, que é todo o processo através do qual o colo do útero dilata, afina e se transforma numa continuação aberta do canal vaginal, permitindo que o bebê seja impulsionado por este caminho e nasça.

Sem trabalho de parto não há parto vaginal.

Temos três elementos fundamentais neste processo:

• O motor : contrações uterinas;
• O móvel : o bebê que está a nascer;
• O trajeto : o caminho através do qual as contrações impulsionam o bebê – bacia materna.

O motor – as contrações uterinas

As contrações uterinas se iniciam muito antes do trabalho de parto propriamente dito. É possível sentir contrações, mesmo em gestações saudáveis, desde a metade da gravidez.

A princípio são contrações descoordenadas, de baixa intensidade e frequência, com origem em diferentes pontos do útero. São as chamadas contrações de treinamento ou de Braxton Hicks.

Este tipo de contração é incapaz de fazer com que o colo uterino se abra e desencadear o trabalho de parto.

À medida que a gravidez progride, vai sendo cada vez mais fácil sentir as contrações de Braxton Hicks, mas elas continuam irregulares.

Quando o bebê está pronto para nascer (usualmente após as 37 semanas), essas contrações vão se organizando, passam a se originar no fundo uterino e tem direção descendente. A sua frequência e intensidade vão aumentando.

Eventualmente as contrações atingem uma frequência e intensidade mínimas que as tornam capazes de começar a empurrar o bebê para baixo. Este movimento da cabeça do bebê sobre o colo uterino, dentre outras alterações locais, é o que faz ele se abrir.

Quando as contrações uterinas são capazes de induzir uma modificação contínua no colo do útero dizemos que começou o trabalho de parto.
A dilatação do colo progride com a manutenção das contrações. Não há um intervalo de tempo exato, mas em média, leva-se uma hora para que o colo uterino dilate um centímetro, na fase ativa do trabalho de parto.

O móvel – como fica o bebê durante este processo?

Focando a nossa atenção nos últimos momentos da gestação, o mais comum é que o bebê esteja em apresentação cefálica, ou seja, de cabeça para baixo.
Além disso ele fica numa atitude de flexão generalizada, ou seja, membros encolhidos junto ao tórax e cabeça fletida em direção ao tórax, de modo que sentimos a região occipital do crânio do bebê durante o exame do colo uterino materno quando há dilatação.

Nesta posição encolhida o bebê se apresenta ao trajeto do parto nos menores diâmetros possíveis, a fim de facilitar a sua descida e nascimento. À medida que o bebê atravessa o canal do parto ele faz pequenas variações de posição de modo a ir reduzindo ainda mais os seus diâmetros.

Ele se insinua na bacia em variedade de posição transversa, desce, faz a rotação interna (de modo a alinhar o occipício com o osso púbico materno), e logo após o desprendimento da cabeça faz a rotação externa de modo a retornar à posição que estava antes de nascer, e então se desprendem os ombros e o tronco, resultando no nascimento.

Além disso, o crânio do bebê se adapta nesta passagem, ficando meio “achatado” em algumas áreas e “inchado” em outras, o que chamamos de acavalgamento das suturas e bossa serossanguínea. Essas são alterações temporárias no formato da cabeça do bebê, que desaparecem ao longo dos primeiros dias de vida.

Imagine que enquanto você está sentindo as contrações o bebê está, literalmente, sendo empurrado em direção a um caminho estreito, tentando caber nele e vir ao mundo.

Alguns minutos depois do nascimento do bebê ocorre a dequitação – descolamento da placenta do útero e saída pelo canal de parto. A placenta é menor e mais maleável, então a mulher sente a sua saída e um leve incômodo, mas não sente dor.

O trajeto – o que acontece com o corpo da mãe durante o parto?

Temos o trajeto ósseo – a bacia – e o trajeto de partes moles – o útero, colo uterino, vagina e musculatura do assoalho pélvico e região perineal.
As mudanças no corpo da mãe vão se estabelecendo durante toda a gestação, preparando a pelve para o momento do parto.

Em relação à parte óssea, temos uma frouxidão de ligamentos e articulações generalizada.

Isso traz o risco de entorses e luxações de articulações como joelhos e tornozelos, mas favorece o parto à medida que permite que a bacia se “abra” alguns centímetros, facilitando a descida do bebê.

O útero é um dos órgão mais fantásticos que existe. Tem o formato aproximado de uma pera e fora da gravidez tem o tamanho aproximado de uma pera também. Ao final da gestação tem o tamanho aproximado de uma melancia rsrs. O colo uterino permanece fechado enquanto o bebê cresce, permitindo o desenvolvimento adequado da gestação.

Toda a região pélvica e perineal tem um aumento do fluxo de sangue e a mudança mais frequente é uma hiperpigmentação e certo inchaço da genitália externa.

Com as contrações regulares o colo uterino se encurta e dilata, permitindo com que o bebê desça através do canal de parto. Fazendo uma analogia, o que era um “canudinho” curto e grosso se transforma numa enorme ” tubulação”, permitindo agora que o bebê saia do útero.

A vagina é um órgão oco e cujas paredes são normalmente colabadas, ou seja, ficam em contato uma com a outra. Durante a descida do bebê a vagina também se dilata, e após o nascimento, retorna à sua conformação original.

A musculatura pélvica e perineal também se adapta para o nascimento. As fibras musculares se alongam e relaxam, permitindo a passagem do bebê. Algumas fibras podem se romper no processo do parto, levando a um dano temporário à sustentação pélvica.

A vulva também “dilata” para que o bebê passe. Após o parto é comum que haja algum grau de inchaço e sensibilidade aumentada na região.

Pode haver pequenas lacerações que podem necessitar de pontos ou não. Ou pode-se realizar em alguns casos um procedimento chamado episiotomia, no qual um pequeno corte é feito envolvendo a pele, o músculo bulboesponjoso e a mucosa da vagina, para ajudar no desprendimento do neném. Todas estas camadas devem ser devidamente suturadas após o nascimento.

Em termo de comprimento, o canal de parto ou o trajeto do parto tem uma distância de aproximadamente 10 centímetros entre o colo uterino e a entrada da vagina, mas é o caminho mais difícil que temos que percorrer (aqueles que nasceram de parto vaginal).

De modo geral, ao redor de 6-8 semanas pós parto esperamos que as estruturas tenham retornado à sua forma original.

Partograma

Já ouviu falar no partograma? O partograma nada mais é do que a representação gráfica da evolução do trabalho de parto.

No partograma, além dos seus dados pessoais e da, gestação, constarão as modificações de dilatação e altura do descida feto, os batimentos cardíacos do bebê, a dinâmica uterina e as necessidades de uso de medicamentos durante o trabalho de parto, tais como antibióticos, analgésicos, ocitocina, entre outros.

Este documento serve para que qualquer profissional que esteja acompanhando o seu parto tenha uma rápida visão de tudo que está acontecendo, bem como de alterações na evolução do trabalho de parto, permitindo correção de fatores que não estejam evoluindo favoravelmente.

Além disso, serve para que os planos e seguros de saúde confirmem que realmente você teve o trabalho de parto e paguem pelo procedimento ao hospital ou à equipe médica.

Plano de Parto

Sabe uma boa forma de não ficar tão nervosa com a hora do parto? Faça um plano de parto.

O plano de parto não deve ser encarado como uma lista de desejos, afinal não temos gênio da lâmpada à disposição para resolver magicamente qualquer impasse, mas é uma importante forma de participar das decisões relacionadas ao parto e de comunicação com as pessoas envolvidas no seu cuidado.

Idealmente você deve criar o seu plano de parto em conjunto com sua Obstetra. Nele você deve registrar as suas expectativas em relação ao parto, os cuidados a ser realizados pelas equipes envolvidas no seu acompanhamento, aos cuidados hospitalares durante o parto para você e o recém nascido e também no pós parto imediato.

É importante ter noção dos protocolos e limitações do hospital onde você vai ter o bebê, a fim de não criar uma expectativa e depois frustração pela impossibilidade de realizar o que foi programado.

Outra coisa importante é ter em mente a segurança. O objetivo do parto é ter um bebê saudável, então pense bem sobre aspectos que podem impactar neste objetivo.

A construção do plano de parto permite que a comunicação com a equipe assistencial seja bem clara e objetiva, o que ajuda a diminuir a sua ansiedade para o horário de parto.

Você pode, inclusive, deixar por escrito quais procedimentos você não queria que sejam feitos no momento do parto. E que tudo que venha a ser realizado seja conversado antes.

Um plano de parto bem elaborado é uma ferramenta que ajuda a parturiente a ter mais tranquilidade, e ter participação ativa nas decisões neste momento, uma vez que os cenários possíveis já foram desenhados e houve tempo para pensar em como agir.

É importante lembrar, e já disse isso aqui no site muitas vezes, que é impossível predizer se um trabalho de parto vai evoluir para um parto vaginal ou não. Há inúmeras variáveis envolvidas na evolução do parto, algumas corrigíveis outras não.

Temos que ter a capacidade de resiliência para aceitar que nem sempre as coisas podem acontecer da forma previamente planejada. E, focar no objetivo principal: mamãe e bebê saudáveis em casa!

Itens a incluir no seu plano de parto:

• Equipe que vai assistir o seu parto (obstetra, enfermeira obstétrica, doula, neonatologista, anestesista);
• Acompanhante durante o trabalho de parto;
• Equipe de fotografia e filmagem;
• Equipe de coleta de sangue do cordão umbilical;
• Alimentação e ingesta de líquidos durante o trabalho de parto;
• Ambiente: luzes, música, aromaterapia, cromoterapia;
• Posicionamento durante o trabalho de parto e parto propriamente dito;
• Consentimento para procedimentos;
• Anestesia não medicamentosa;
• Anestesia de parto;
• Cuidados hospitalares: controle de sinais vitais e batimentos cardíacos do bebê, acesso venoso periférico, administração de medicamentos, avaliações cervicais, cardiotocografia intraparto, partograma;
• Métodos de indução do trabalho de parto caso não tenha parto espontâneo;
• Métodos de correção da evolução do trabalho de parto caso necessário (amniotomia, ocitocina, analgesia de parto);
• Métodos para o desprendimento fetal: hands on, hands off, episiotomia, uso de fórceps;
• Critérios para identificação de sofrimento fetal intraparto;
• Manobras de ressuscitação intrauterina;
• Indicações de cesárea durante o trabalho de parto;
• Cuidados pós nascimento para a mãe: profilaxia de hemorragia pós parto, observação/ descarte da placenta, alimentação, administração de medicamentos, visitas, suporte à amamentação;
• Cuidados pós nascimento com o bebê: clampeamento do cordão, contato com o recém nascido, amamentação, cuidados imediatos com o recém nascido, uso de colírios no recém nascido, alojamento conjunto, uso de fórmulas lácteas, coleta de exames;

Ufa, é bastante coisa né?

Por isso é importante avaliar essas questões com calma, antes do momento do parto. Nenhum item é obrigatório.

Cada gestante tem uma prioridade e vale a pena filtrar e ver os itens que fazem sentido para você.

Anestesia e a dor

Um dos maiores medos das mulheres quando pensam em parto normal é a dor.

E, culturalmente, as pessoas definem o trabalho de parto como um sofrimento. Quantas vezes você não já ouviu falar “fulana ficou não sei quantas horas sofrendo e não fizeram nada” ou “ficou sofrendo mais de dois dias e ainda precisou fazer cesárea no final”?

Sim, as contrações do trabalho de parto podem ser dolorosas. Mas elas serão muito mais dolorosas para aquelas mulheres que associarem o trabalho de parto com dor e sofrimento.

E o “fazer nada” durante a evolução do trabalho de parto significa simplesmente que a natureza sozinha está fazendo o que precisa ser feito, e não está havendo necessidade de intervenção.

A nossa mente pode aumentar ou reduzir nossa percepção de dor dependendo da forma como encaramos uma determinada situação.

Se você comparar duas mulheres, uma que acha que o parto é um sofrimento e outra que se preparou mentalmente para a situação e encara a dor da contração como algo natural e suportável, a segunda irá ter uma percepção de dor muito menor.

As contrações de Braxton Hicks não costumam ser doloridas, mas à medida que as contrações mudam de treinamento para fase ativa do trabalho de parto, aumenta a percepção de dor.

Outro ponto em que nossa mente pode ajudar é o seguinte: se estamos passando por uma situação desagradável e não sabemos quanto tempo ela irá durar, tendemos a suportar permanecer nela por muito menos tempo do que quando sabemos a sua duração, especialmente se for por um curto período de tempo.

Um exemplo prático é o seguinte: a contração da fase ativa do trabalho de parto dura em média 40-50 segundos, podendo chegar a um minuto de duração. Porém a percepção de dor dura menos tempo do que a contração. Logo, quando você começar a sentir a dor da contração, concentre sua atenção na contagem regressiva de 40 até 0. Muito provavelmente a dor irá reduzir antes de você acabar a contagem.

Essas são estratégias de mindfulness que podem ajudar a controlar a dor durante o trabalho de parto. Outras técnicas que podem ser usadas: meditação guiada com foco na respiração ou com técnicas de visualização.

Outras estratégias de analgesia não medicamentosa:

• Posicionamento confortável;
• Imersão em água ou banho de chuveiro;
• Massagem;
• Aromaterapia, cromoterapia;
• Ambiente agradável;
• Suporte emocional;

Quando as modalidades não medicamentosas não são suficientes ou há necessidade de corrigir a evolução do trabalho de parto, podemos usar as técnicas anestésicas, que são extremamente eficazes.

A depender de quanta dilatação ou fase do trabalho de parto a parturiente se encontre, podem ser indicadas dois tipos de procedimentos: raquianestesia ou duplo bloqueio (raquianestesia + peridural).

Ambas promovem redução da dor quase que completamente, sem bloquear a capacidade de movimentação. Assim, a mulher em trabalho de parto consegue se manter ativa e realizar exercícios que ajudam na evolução do trabalho de parto.

Temos a ressalva de que após iniciar uma técnica anestésica não se recomenda mais imersão em água, para minimizar o risco de infecção do sistema nervoso central por bactérias presentes na água.

E quando a gestante não entra em trabalho de parto? Indução do parto

Quando o trabalho de parto não inicia sozinho, podemos tentar fabricar o trabalho de parto.

A indução pode ser realizada por motivo médico de interrupção da gestação antes das 37 semanas ( indução de parto prematuro ), com 37 semanas caso haja necessidade de realizar o parto ( indução do parto no termo ) ou com 40-41 semanas, caso a mulher não tenha entrado em trabalho de parto sozinha até essa idade gestacional, considerada o limite de segurança atualmente.

Como realizar a indução do trabalho de parto?

Em um primeiro momento precisamos preparar o colo do útero, ou seja, fazer com que ele fique mais favorável ao parto vaginal.

Dependendo das características do colo e da altura do bebê no trajeto do parto, definimos o score de Bishop:

• Quando esse score é > 6 , significa que o colo está mais apto a responder a contrações uterinas, então iniciamos a indução do parto com administração de ocitocina sintética (o mesmo hormônio que produzimos naturalmente para desencadear as contrações);
• Quando o score é < 6 , o colo uterino está menos apto a dilatar em resposta às contrações então podemos usar comprimidos de misoprostol em baixa dose ou pessário de dinoprostona ou balão para dilatação mecânica do colo, a fim de deixá-lo favorável ao trabalho de parto.

Estes procedimentos servem para começar o trabalho de parto quando ele não teve início sozinho.

Devem ser realizados em ambiente hospitalar e com monitorização frequente do bem estar do bebê.

E quando a gestante entra em trabalho de parto antes da hora? Trabalho de parto prematuro (TPP)

Quando o processo de trabalho de parto é desencadeado espontaneamente entre 22 e 36 semanas e 6 dias de gravidez, diz-se que houve o trabalho de parto prematuro, ou seja, antes do termo da gestação.

De modo geral o processo pode estar associado a algum processo infeccioso ( corrimentos, periodontite, infecção de urina,… ), condição na qual as fibras musculares do útero estão muito distendidas ( gestação gemelar, polidrâmnio, feto grande para idade gestacional, diabetes descompensado ) ou eventualmente em situações em que a mãe se encontra em risco de vida (a gestação passa a ser reconhecida como supérflua pelo corpo, que acaba ativando os mecanismos de trabalho de parto).

Às vezes não conseguimos definir uma causa exata para o processo.

Quando o TPP acontece antes de 34 semanas – situação de prematuridade intermediária ou extrema – os riscos de nascer prematuro são maiores para o bebê do que prolongar a gestação, de modo geral. Então são realizadas medidas para inibir este trabalho de parto e manter o bebê na barriga da mãe.

Se o TPP acontece depois de 34 semanas – prematuro tardio – o risco do nascimento já não é tão grande, e as complicações neonatais são mais leves e transitórias geralmente. Então fazemos profilaxia / tratamento de infecções suspeitas ou confirmadas e permitimos que o bebê nasça.

Conversaremos mais sobre o TPP em outro texto!

E se o bebê está sentado? Parto pélvico

Quando o bebê está sentado no momento do trabalho de parto (feto em apresentação pélvica) nos deparamos com uma situação extremamente delicada.

O parto pélvico é conhecido com parto de dificuldades crescentes, pois as partes fetais de menor diâmetro saem antes da parte com maior tamanho (a cabeça). Em alguns casos pode haver desprendimento de todo o corpo do bebê e a cabeça ficar presa no trajeto do parto (cabeça derradeira). É uma situação extremamente grave, que pode culminar em paralisia cerebral ou mesmo óbito do bebê.

Temos algumas opções para impedir que este fim trágico aconteça:

Atualmente, na vigência de uma apresentação pélvica no momento do trabalho de parto inicial ou mesmo na reta final da gravidez antes de iniciado o trabalho de parto, caso a gestante deseje ter parto vaginal, pode-se realizar uma tentativa de mudança de posição do bebê, a chamada versão cefálica externa.

Através de manobras de posicionamento externo, tentamos virar o bebê de posição antes do nascimento, transformando um bebê pélvico em cefálico.

Outra opção é a realização de acupuntura com este fim. Através da estimulação de pontos específicos ocorreria estímulo a maior movimentação fetal e o próprio feto se viraria e ficaria na posição correta.

Entretanto, a opção mais utilizada é o agendamento de uma cesárea antes do trabalho de parto, ao redor das 39 semanas de idade gestacional.

Situações em que o parto pélvico pode ser possível (devem estar presentes todos os itens!):

• Bacia testada, ou seja, mulheres que já tiveram outros filhos de parto vaginal;
• Feto com peso adequado à idade gestacional;
• Apresentação pélvica completa ou modo de nádegas (quando o feto está completamente fletido);
• Membranas ovulares íntegras;
• E equipe assistencial com experiência em parto vaginal pélvico e com habilidade de usar fórceps de Piper caso necessário.

Dada a pouca frequência em que os fetos estão pélvicos à época do nascimento e à disponibilidade da cesariana, que zera o risco de cabeça derradeira, é cada vez menos comum termos Obstetras experientes nesse tipo de parto.

Logo, caso não se consiga que o feto fique em posição cefálica, realizar a cesariana é a opção mais segura nestes casos.

E se minha bolsa não estourar?

Não tem nenhum problema.

A rotura das membranas pode acontecer espontaneamente antes ou durante o trabalho de parto ou apenas quando o bebê está quase nascendo. Ou ainda pode ser realizada artificialmente para ajudar na progressão do trabalho de parto.

Romper a bolsa não define o trabalho de parto.

E se minha bolsa estourar e eu não sentir contrações?

Neste caso temos a rotura prematura das membranas, ou seja, rompeu a bolsa antes de iniciado o trabalho de parto. Aí temos duas situações possíveis:

1) A bolsa rompe antes de 34-36 semanas:

Neste caso ainda não está na hora de o bebê nascer, pois ainda é prematuro.

Quando a bolsa rompe antes de 34 semanas de idade gestacional (e após 20-22 semanas), temos a chamada rotura pré termo com indicação de aumentar o tempo do bebê dentro da barriga, pois os riscos associados à prematuridade são usualmente maiores que os riscos de prolongar a gestação.

A depender do protocolo adotado este limite passa a ser de 36 semanas de idade gestacional.

A idéia é adotar medidas para a gestação possa chegar até 34-36 semanas, quando então estará indicado o parto. Às vezes a gestante fica meses com a bolsa rota, enquanto aguarda o melhor momento para o nascimento.

Veremos mais detalhes sobre amniorrexe prematura pré termo em outro post!

2) A bolsa rompe depois de 34-36 semanas:

Neste caso o bebê já se encontra em idade gestacional na qual o risco de permanecer na barriga com a bolsa rota é maior do que os riscos associados ao parto prematuro.

Está então indicada a indução do parto vaginal, exceto pelo mecanismo de dilatação mecânico do colo uterino. Caso a gestante não deseje parto vaginal, pode ser realizada a cesariana.

Retorno para casa

No maioria das maternidades brasileiras está convencionada a alta de mamãe e bebê após 48h de nascimento, quando é realizada a coleta do teste do pezinho.

Entretanto, quando o parto foi normal e as condições dos dois estão favoráveis, pode-se programar a alta após 24h do nascimento, desde que garantido o acompanhamento residencial, incluindo a coleta do teste do pezinho.

Os cuidados pós parto costumam ser mais fáceis, dado que a imensa maioria das mulheres vai estar se sentindo muito bem poucas horas após o nascimento.

É importante manter alimentação adequada, ingesta de pelo menos dois a três litros de água por dia, descansar quando o bebê descansa e tentar se recuperar desta aventura fantástica que foi o parto.

Mais cuidados durante o puerpério serão discutidos em outro post!

É normal temer o desconhecido, mas à medida que nos informamos o medo se dissipa e criamos coragem para seguir adiante.

Que você tenha um ótimo parto!